Intake*:

     Naam:                                             M/V
     Geboorte datum:
     Geloof of levensovertuiging:
     Nationaliteit:


      1  Hoeveel kinderen telt uw ouderlijk gezin? Hoeveelste kind bent u in de rij?
      2  Welk werk verricht/verichtte uw vader?
      3  Hoe liet uw vader merken wanneer hij tevreden over u was?
      4  Welk werk verricht/verrichtte uw moeder?
      5  Hoe liet uw moeder u merken als zij tevreden over u was?
      6  Bent u gehuwd of leeft u samen met een partner?
      7  Zo ja welk werk verricht/verrichtte uw partner?
      8  Hebt u kinderen?
      9  Zo ja,hoeveel en van welke leeftijd
     10  Werkt u op dit moment?
     11  Indien u op dit moment niet werkt; bent u werkloos of in de ziektewet of andere regeling?
     12  Hoe lang werkt/werkte u bij uw huidige of laatste werkgever?
     13  In welke functie was/bent u werkzaam?
     14  Wat waren de meest recente werkzaamheden die u verrichtte?
     15  Werkt/werkte u alleen of in een team?
     16  Hebt/had u de volledige verantwoordelijkheid over uw werkzaamheden?
     17  Vindt/vond u het werk dat u doet leuk en bevredigend? 
         Geef aan wat u er leuk en/of bevredigend aan vindt/vond of wat juist niet.
     18  Kunt/kon u zelf deze werkzaamheden indelen en regelen?
     19  Functioneert/functioneerde u binnen uw functie zelfstandig?
     20  Heeft/had u het idee dat u uw werkzaamheden aankon?
     21  Neemt/nam u werkzaamheden mee naar huis?
     22  Zo ja waarom?
     23  Heeft u lichamelijke klachten,zoals slapeloosheid, prikkelbaarheid, 
         gespannenheid,hoofdpijn enzovoort?
     24  Zo ja welke? Omschrijf de klachten zo precies mogelijk.
     25  Heeft u geestelijke klachten,zoals concentratieverlies,
         neerslachtigheid,piekeren,enzovoorts?
     26  Zo ja welke? Omschrijf deze klachten zo precies mogelijk.
     27  Hoe lang hebt u deze klachten?
     28  Hoe reageren de mensen thuis op u en uw klachten?
     29  Bent u onder behandeling van een specialist,psychiater of psychotherapeut?
     30  Wat is het onderwerp waar u op gecoacht wil worden?
     31  Als het traject klaar is wat denkt u dan geleerd/veranderd te hebben?

       * Ontleend aan "H@llo ik ben uw e-coach van Bart Hisschemoller:2006"