Intake*:

     Naam:                                             M/V
     Geboorte datum:
     Geloof of levensovertuiging:
     Nationaliteit:

1 Hoeveel kinderen telt uw ouderlijk gezin? Hoeveelste kind bent u in de rij? 2 Welk werk verricht/verichtte uw vader? 3 Hoe liet uw vader merken wanneer hij tevreden over u was? 4 Welk werk verricht/verrichtte uw moeder? 5 Hoe liet uw moeder u merken als zij tevreden over u was? 6 Bent u gehuwd of leeft u samen met een partner? 7 Zo ja welk werk verricht/verrichtte uw partner? 8 Hebt u kinderen? 9 Zo ja,hoeveel en van welke leeftijd 10 Werkt u op dit moment? 11 Indien u op dit moment niet werkt; bent u werkloos of in de ziektewet of andere regeling? 12 Hoe lang werkt/werkte u bij uw huidige of laatste werkgever? 13 In welke functie was/bent u werkzaam? 14 Wat waren de meest recente werkzaamheden die u verrichtte? 15 Werkt/werkte u alleen of in een team? 16 Hebt/had u de volledige verantwoordelijkheid over uw werkzaamheden? 17 Vindt/vond u het werk dat u doet leuk en bevredigend? Geef aan wat u er leuk en/of bevredigend aan vindt/vond of wat juist niet. 18 Kunt/kon u zelf deze werkzaamheden indelen en regelen? 19 Functioneert/functioneerde u binnen uw functie zelfstandig? 20 Heeft/had u het idee dat u uw werkzaamheden aankon? 21 Neemt/nam u werkzaamheden mee naar huis? 22 Zo ja waarom? 23 Heeft u lichamelijke klachten,zoals slapeloosheid, prikkelbaarheid, gespannenheid,hoofdpijn enzovoort? 24 Zo ja welke? Omschrijf de klachten zo precies mogelijk. 25 Heeft u geestelijke klachten,zoals concentratieverlies, neerslachtigheid,piekeren,enzovoorts? 26 Zo ja welke? Omschrijf deze klachten zo precies mogelijk. 27 Hoe lang hebt u deze klachten? 28 Hoe reageren de mensen thuis op u en uw klachten? 29 Bent u onder behandeling van een specialist,psychiater of psychotherapeut? 30 Wat is het onderwerp waar u op gecoacht wil worden? 31 Als het traject klaar is wat denkt u dan geleerd/veranderd te hebben? * Ontleend aan "H@llo ik ben uw e-coach van Bart Hisschemoller:2006"